Membre superieur

 

 

Epaule

 

 

 

 

 

 

Pathologie de la coiffe des rotateurs

Rééducation après rupture partielle ou complète de la coiffe des rotateurs.

par Didier Vorms - Kinesitherapeute - reeducation du membre et de la main

A) RAPPELS

Cette rupture peut concerner au moins un des cinq tendons correspondant aux muscles - supra et infra épineux

• Sous scapulaire
• Petit rond
• Long biceps

Ces tendons passent d’abord sous l’acromion puis entourent la tête humerale; ils servent à amorcer l’élèvation latérale et les rotations du bras.

On peut observer:

• La rupture après 50 ans, par usure des tendons, d’abord partielle (due à un conflit sous acromial), pouvant évoluer vers vers une rupture complete.
• La rupture traumatique du sujet jeune (abduction contrariée lors d’une chute)

En cas de rupture partielle, la kinesitherapie va:

• soulager les douleurs nocturnes et diurnes
• éviter l’aggravation des lésions
• apprendre des gestes fonctionnels nouveaux

En cas de douleurs non gerables, de rupture totale, la chirurgie va proposer des techniques adaptées pour:

• soulager les conflits mécaniques des tendons (acromioplastie)
• réparer les ruptures de tendons.

B) REEDUCATION EN CAS DE RUPTURE PARTIELLE

Le medecin met en évidence, par des manœuvres spécifiques et des examens complémentaires la rupture partielle de la coiffe des rotateurs ou le conflit sous acromial. Il décide du traitement conservateur à savoir l’infiltration d’AINS et la rééducation.
Ainsi, le traitement au cabinet aidera à soulager la douleur par :

• le massage antalgique,
• l’electrotherapie (courant TENS)
• le glaçage

Au cours de la séance de kinesitherapie l’accent sera mis au début, sur l’entretien ou la récupération des mobilités passives de l’omoplate par
rapport au thorax, de l’humerus par rapport à l’omoplate et des voies de passage de l’humerus.
Par la suite, il y aura un travail actif de recentrage de la tête humerale par rapport à la glène puis le travail actif d’elevation du bras par la voie de passage afin d’éviter de nouveaux conflits.
Des conseils d’économie seront donnés afin de prévenir les récidives.

C) REEDUCATION EN CAS DE RUPTURE TOTALE

Hormis à un âge avancé, l’indication chirurgicale est donc posee lors d’une rupture complète ou une douleur non gerable.
L’intervention se fait de façon conventionnelle (à ciel ouvert) ou par des minis abords, sous arthroscopie.
Le principe de la rééducation est, pendant les trois premières semaines, de retrouver une mobilité passive complète puis progressivement, pendant les trois semaines suivantes, une mobilité active avec une reprise complète de la force au troisième mois.

S’il y a eu une tension dans la suture peropératoire, le bras est maintenu en élévation dans une attelle. La rééducation se fera en passif au dessus du plan de l’attelle et la descente du bras, coude au corps, sera progressive après la troisième semaine. La reprise des mouvements actifs se fera à partir de la sixième semaine.
Dans ce cas aussi, la reprise du sport se fera au troisième mois post-opératoire.

 

 

 

Luxation de l'épaule

Rééducation de la luxation antero interne de l'épaule

par Didier Vorms - Kinesitherapeute - reeducation du membre et de la main

A) RAPPELS

Cette luxation, plus fréquente chez le sujet jeune, est provoquée par un choc direct de l’'arrière vers l’'avant ou par une chute sur la main, bras en rotation externe et abduction. Cette contrainte mécanique provoque alors la sortie de la tête humérale de son logement (cavité glénoïde de l‘omoplate).

Cette luxation entraîne des lésions plus ou moins importante des structures en avant de l’articulation glèno-humérale à savoir :

• les plans ligamentaires antéro-inférieurs
• le bourrelet glènoïdien à sa partie antérieure
• en cas de très fort traumatisme, une fracture de la glène.

Si aucune lésion osseuse n’'est décelable un traitement orthopédique est mis en place à savoir immobilisation coude au corps pendant trois semaines.

Ce traitement doit être observé le temps de la cicatrisation pour éviter des récidives qui se produiront de plus en plus souvent et pour des raisons de moins en moins traumatisantes.
Ces luxations rendent le quotidien très inconfortable, au point de recourir à la chirurgie pour re-stabiliser cette articulation.
Ainsi, il est habituel de proposer la chirurgie après la troisième luxation
chez le jeune. Deux méthodes sont alors possibles :

• intervention de Bankart : remise en tension du plan ligamentaire antérieur
• intervention de Latarjet : mise en place d’une butée osseuse coracoïdienne en avant de l’'articulation.

B) REEDUCATION DE LA LUXATION APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

L'’immobilisation coude au corps prévient les récidives immédiates, le temps pour les structures du plan antérieur de l’'articulation de cicatriser mais, un travail isométrique du biceps et du triceps, ainsi que des muscles de l'’avant-bras peut être entrepris, sous couvert de l'’immobilisation coude au corps, durant les premiers temps.

Au levé de l’'immobilisation, on entreprend le mouvement pendulaire en position basse afin de « dégeler » l’'articulation de l’'épaule et par
ailleurs, un travail de la rotation interne vers la rotation neutre contre une résistance manuelle bien dosée puis, un début d’'abduction en rotation interne.
Au cours des séances, sur une durée environ d’un mois, outre le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive, on recherche à récupérer les amplitudes (rotation externe) pour terminer par tester prudemment les mouvements luxants (armer le bras pour un lancé de ballon) .
La reprise des activités sportives sera conseillée au troisième mois après le traumatisme.

C) REEDUCATION DE L'’EPAULE APRES STABILISATION CHIRURGICALE.

Il faut aussi dans ce cas respecter les temps d'’immobilisation post chirurgical il est toutefois possible de faire travailler ce qui « dépasse » du système de contention, à savoir l’'avant-bras et la main.

A partir de la sixième semaine, le patient doit quitter son immobilisation et commencer les mouvements pendulaires en position basse et les séances de rééducation doivent se succéder à raison de minimum trois par semaines.
Dans le cas de l’intervention de Bankart, la rotation externe sera la plus longue à récupérer.
De manière générale, les mouvements luxants se récupèrent en dernier lieu.
La reprise du sport sera autorisée au troisième mois post-pératoire après la restauration de la mobilité, de la force et de la stabilité.

 

Fracture de la tête humérale

Rééducation après fracture de l'extrêmité supérieure de l'humérus

par Didier Vorms - Kinesitherapeute - reeducation du membre et de la main

A)    RAPPELS

Lors d’une chute suite soit à un choc direct sur l’épaule soit un choc indirect sur la main coude tendu, l’extrémité supérieure de l’humérus peut se briser suivant plusieurs possibilités.

On décrit quatre segments anatomiques :

• la tête humérale
• le trochin
• le trochiter
• la diaphyse humérale

en fonction du segment cassé, on définit :

les fractures extra articulaires

• tubérisataires (trochin et trochiter)
• sous tubérositaires (col chirurgical)

les fractures articulaires

• du col anatomique
• céphalotubérositaires
• les encoches céphaliques suite à une luxation

Le chirurgien va analyser et identifier le type de fracture afin d’élaborer le traitement.
Dans les cas sévères où la tête humérale est séparée de la diaphyse, il y a risque de nécrose (mort de la tête) ce qui signifie souvent mise en place d’une prothèse chez la personne âgée ou tentative de sauvetage par synthèse osseuse (intervention chirurgicale) chez le sujet jeune.


B) REEDUCATION APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Il s’agit de la prise en charge rééducative après le traitement par immobilisation.
On distingue tout de même deux catégories:

Fractures non déplacées ou engrenées qui sont extra articulaires. Ce type de fracture nécessite une immobilisation amovible de courte durée (21 jours dans un Dujarrier) permettant ainsi une rééducation précoce (au 8° jour). Ces séances débutent par des massages antalgiques (sauf au niveau de l’hématome), un travail actif des muscles de l’avant bras et de la main et une auto mobilisation en pendulaire du membre supérieur afin de prévenir les phénomènes d’enraidissements de l’épaule liés à l’immobilisation.
A partir de la troisième semaine, début du travail actif aidé puis actif pur et enfin actif contre résistance, associé à la récupération prudente et indolore des amplitudes.

Fractures déplacées nécessitant une réduction manuelle sous anesthésie générale puis une immobilisation de 30 jours. La rééducation se contente au début, d’améliorer le confort (lutte contre la douleur), de faire travailler l’avant-bras et, en fonction des indications de l’orthopédiste les mouvements pendulaires seront entamés à la levée de l’immobilisation. Avec les signes de consolidation visibles à la radio, le même protocole de rééducation sera mis en place (cf. fracture non déplacée)



C) REEDUCATION APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL

Entrent dans ce cas de figure, les fractures articulaires et extra articulaires instables.
En fonction du type de lésion, le chirurgien aura décidé de la pose soit d’une prothèse, d’un enclouage, d’une plaque visée, de broches, soit par abord direct ou à distance. Le but de la chirurgie sera aussi de permettre une rééducation la plus précoce possible pour éviter les désagréments une immobilisation de longue durée.

La rééducation en post opératoire consiste à :

• l’utilisation de la physiothérapie c’est-à-dire l’utilisation par exemple du froid pour diminuer l’œdème et la douleur, des courants TENS antalgiques.
• de la mobilisation passive à partir du 21° jour en respectant la douleur
• des contractions statiques des muscles péri articulaires afin de lever leur sidération.

Dans tous les cas, la rééducation cherche le compromis entre une récupération fonctionnelle rapide et une attention toute particulière aux
phénomènes douloureux afin d’éviter les enraidissements et les complications de type algodystrophie.

 

 

Coude

Epicondylite (tennis Elbow)

Epitrochleite

En construction

 

 

 

Nerf cubital

Fracture tete radiale

Fracture olecrane

En construction

Avant-bras

Fracture des 2 os de l'avant-bras

Fracture extremite inferieure du radius

En construction

 

 

 

Poignet

Nerf median

Luxation des os du poignet

En construction

 

 

 

 

 

 

Main

XXXX

En construction

 

 

 

 

 

Doigt

 

 

 

 

 

 

Reeducation apres lesion traumatique des tendons flechisseurs des doigts

par Didier Vorms - Kinesitherapeute - reeducation de la main

A)    RAPPEL              

• Localisation des lésions tendineuses des muscles extrinsèques des doigts longs [1]
  • Lesion isolee du FCP : zone I, soit en aval des IPP.
  • Lesions associees du FCP et du FCS : zone II ou "no man’s land", entre les IPP et les MCP.
  • Lesions associees des flechisseurs des zones III, IV et V : des jonctions musculo-tendineuses jusqu’au MCP.

• Localisation des lésions tendineuses des muscles fléchisseurs intrinsèques et extrinsèques du pouce
  • Lésion isolée du long fléchisseur du pouce : zone T I, en regard de l’IP.
  • Lésions associées du long fléchisseur et du court fléchisseur : zone T II, en regard de la MP.
  • Lésion isolée du long fléchisseur : zone T III, TIV et T V, entre la MP et la jonction musculo-tendineuse.

B)    REPARATION DES LESIONS TENDINEUSES

Les informations qui seront transmises par le chirurgien (CRO) vont déterminer le type de rééducation à entreprendre à savoir,

• La solidité des sutures (nombre de brins) [2] afin de déterminer la date de début des contraintes mécaniques sur le tendon réparé (travail actif).
• L’arrachement des vinculae [3] (rétraction du tendon) retardant sa cicatrisation due à une vascularisation de mauvaise qualité.
• La section des artères et des nerfs collatéraux.
• La bonne coulisse per opératoire des  tendons réparés FCS/FCP (zone II) mais aussi dans leurs  poulies (surjet épi tendineux) [4].

Ainsi, la rééducation active aidée précoce (Duran modifié) sera différée si un des trois premiers facteurs énoncés précédemment est             signalé par le chirurgien.


C)    LA CICATRISATION

On distingue trois phases selon STRIKLAND [5]:

• Phase inflammatoire avec, pendant 5 jours, l’installation de l’hématome et de l’œdème.
• Phase fibroblastique avec disposition anarchique de fibres de collagène durant les 6 premières semaines.
• Phase de réorganisation progressive des fibres de collagène conditionné par les contraintes appliquées au tendon au cours de la rééducation ; cette phase dure de 6 à 9 mois.

Cette cicatrisation se fait grâce aux apports sanguins et synoviaux, c’est ainsi que l’on différencie :

• La cicatrisation intrinsèque : se fait par l’apport du liquide synovial ainsi  que par la circulation sanguine intra tendineuse, possible si le traumatisme initial a permis de restaurer la continuité de la gaine [6] [7] et jouer le rôle de pompe synoviale[8]; ce type de cicatrisation engendre ainsi moins de phénomènes d’adhérence.

• La cicatrisation extrinsèque : les tissus environnants jouent le rôle de porte-vaisseaux nourriciers au tendon mais créent par ailleurs les adhérences liées à l’invasion fibroblastique associée [9].

D)    LES PRINCIPES DE LA REEDUCATION APRES REPARATION CHIRURGICALE

On opposera le principe de la rééducation active précoce [10] pour éviter la ténolyse à distance au risque de rupture itérative si les contraintes sont mal dosées ou trop précoces par rapport à la qualité de la réparation.
Il faut néanmoins essayer de contourner le dogme du "mal nécessaire de l’adhérence" par :

• Une prise en charge précoce et attentive [11].
• Un respect scrupuleux du protocole.
• Une participation éclairée du patient.
• L’enseignement d’une auto rééducation à effectuer en dehors des séances.

E)    LES DIFFERENTES METHODES DE PROTECTION DES SUTURES ET LEURS REEDUCATIONS.

• Le plâtre circulaire antébrachiopalmaire.
• La méthode de Kleinert.
• La méthode de Duran.
• La méthode de Duran modifiée.

1.    LE PLATRE CIRCULAIRE ANTEBRACHIOPALMAIRE
C’est une immobilisation totale de l’avant bras, du poignet et des doigts réservée aux enfants de moins de 10 ans et aux adultes non coopérants.

De J O à J 21 :

• Poignet à 30° de flexion
• MP à 70° de flexion
• IPP et IPD à 20° de flexion

De J 21 à J 45 :

• Mise en rectitude du poignet
• MP à 45° de flexion
• IPP et IPD en rectitude

Après J 45 :

• Ablation de l’immobilisation
• Début de rééducation active
• Récupération du flessum induit par le traitement initial.

De fait, tout au long de l’immobilisation plâtrée, aucune rééducation n’est possible [12], celle qui sera mise en place à l’ablation du plâtre visera à récupérer, par des postures, le flessum des différentes articulations du carpe et des doigts et à solliciter progressivement le travail actif des chaines digitales, sachant que la communication pourra être difficile.


2.    LA METHODE DE KLEINERT


C’est une technique semi-active [13] décrite en 1967 comportant :

• Une attelle dorsale, poignet à 45° de flexion et les MP à 50° [14].
• Un élastique de rappel fixé à l’ongle [15] positionnant, au repos, le doigt en course interne.

De J 0 à J 21 :
L’attelle est maintenue en place tout au long du traitement. L’extension du doigt jusqu’à la butée se fait, soit en passif à l’aide de l’autre main soit, en actif et dans les deux cas, le retour en enroulement se fait grâce au rappel élastique. L’extension active contre un élastique faible annule la contraction des fléchisseurs [16] (reflexe myotatique inverse). 

De J 21à J 30 :
L’attelle est corrigée pour amener le poignet à 0° de flexion.
Les exercices restent les mêmes durant cette phase.

Après J 30 :
Ablation de l’attelle et début de la rééducation :

• Récupération attentive du flessum des IPP (postures IPP en extension tout en maintenant les MP et IPD en flexion maximum) pour éviter la rupture tendineuse.

Port éventuel d’une orthèse statique puis dynamique d’extension (à J 45)

• Flexion active aidée, active pure puis contre résistance,  avec une évolution de la contrainte sur le tendon étalée sur plusieurs semaines.

• Libération des adhérences, par les massages superficiels des cicatrices mais aussi  profonds afin de restaurer les différents plans de glissements.

Usage fibrolytique des ultra-sons (émission en continu).
Utilisation du "tenu-relâché brusque » qui, à partir de la course moyenne, va provoquer une légère onde de choc pour libérer les adhérences du tendon.

La technique de Kleinert est peu à peu abandonnée car il est constaté un flessum difficilement réductible notamment IPP [17], des ruptures itératives lors du travail d’extension en phase I, des soins infirmiers difficiles et enfin elle nécessite une très bonne coopération du patient.


3.    LA METHODE DE DURAN

C’est une méthode semi active [13], décrite en 1975 par Duran proposant une immobilisation dans une coque dorsale antébrachiopalmaire thermo formable [18], maintenue par des velcros®.

• Immobilisation des doigts longs
  • Poignet à 30° de flexion
  • MP à 70° de flexion
  • IPP et IPD en légère flexion, retenues contre l’attelle en dehors de séances.

• Immobilisation du 5° doigt
  • Poignet à 30° de flexion
  • MP des 4° et 5° doigts à 70° de flexion
  • IPP et IPD des 4° et 5° doigts en syndactylie
  • Autres doigts libres

• Immobilisation du pouce
  • Poignet à 30° de flexion
  • Antépulsion du pouce
  • MP à 20° de flexion
  • IP à 20° de flexion
  • Doigts longs libres

Méthode de Duran de J 0 à J 21

Tous les exercices de cette phase auront pour but, si la suture n’est pas fiable (voir chapitre réparation des lésions tendineuses et la cicatrisation) [19].

• de retrouver et entretenir la souplesse des différentes articulations
• de favoriser le jeu des tendons dans leur gaine sans contraintes (course de 3 à 5mm évitant, selon Duran, les adhérences) par l’enroulement passif des doigts
• de prévenir le cal d’allongement.

Le kinésithérapeute, au cours de séances quotidiennes et dans l’attelle, enseignera en premier lieu au patient l’exercice d’auto-rééducation suivant :

• Saisir les doigts par leur face dorsale
• Amener les doigts en enroulement passif maximum
• Retour en actif des doigts lésés jusqu’à la butée dans la coque dorsale.

Exercices que l’on demande de réitérer par séries de 10, toutes les heures au domicile.

En présence du kinésithérapeute, on débute à J3, une rééducation hors attelle qui permet

• un meilleur enroulement des chaines digitales
• une fois l’enroulement complet obtenu, une circumduction du poignet pour lutter contre son enraidissement sauf si, en zone V, les Gd et Ptt palmaires ont été sectionnés.
• un massage anti œdème et des cicatrices dans la position de protection
• de provoquer le glissement des tendons par effet ténodèse [20] [21]: extension et flexion du poignet induisant passivement l’enroulement ou le déroulement digital.

Méthode de Duran de J 21 à J 45
Sauf contre indication, cette période marque le début de la mobilisation active aidée.
Comme dans la première phase, apprentissage d’une auto-rééducation dans l’attelle :

• Saisir les doigts par leur face dorsale
• Les enrouler en diminuant progressivement l’aide extérieure = actif aidé
• Retour en actif jusqu’à la butée dans la coque dorsale

En présence du kinésithérapeute, rééducation hors attelle qui va permettre

• d’entretenir la souplesse du poignet et le bon enroulement des doigts
• de débuter une posture attentive en extension des doigts afin de récupérer le flessum induit par la position de l’attelle
• de lever la sidération des fléchisseurs par des "tenus-relâchés" [22] suivis d’une extension active
• de bien doser le travail actif aidé dégressif (aide extérieure allant diminuant)

Méthode de Duran après J 45
Abandon, de l’attelle mais port nocturne jusqu’au 60ème jour.
Au cours de trois séances hebdomadaires il nous faut travailler :

• fin de la flexion active aidée puis,
• la flexion active contre résistance dosée et progressive jusqu’au contact pulpe-paume.
• un travail analytique de FCP/FCS sans résistance puis contre résistance dans les différentes courses interne, moyenne et externe.

• Des postures en extension afin de récupérer une amplitude totale, limitation due, soit à une adhérence soit, à un flessum articulaire.
• Un renforcement des interosseux pour l’extension des doigts (P2 et P3), poignet fléchit.
• L’utilisation de la physiothérapie notamment, de l’action lytique des ultra-sons en regard des cicatrices et des adhérences.
• La fin de la récupération sensitive dans le cas de lésions nerveuses associées.
• Accompagnement pour la reprise des gestes de va vie courante ainsi que des conseils pour prévenir des ruptures secondaires dues à une reprise trop précoce d’un sport de contact ou le port de charges lourdes par exemple.

Cette phase peut durer tant que des progrès sont enregistrés ; si la récupération de l’enroulement actif n’est pas complet, le chirurgien peut proposer, après le 3° mois, une ténolyse ou une ténoarthrolyse ou vérifier s’il ne s’agit pas d’un cal cicatriciel d’allongement.


4.    LA METHODE DE DURAN MODIFIEE
Il s’agit là aussi d’une méthode semi-active [13], comportant la même immobilisation dans une coque dorsale moulée, mise en œuvre à la demande du chirurgien si la réparation des lésions est satisfaisante (voir §  Réparation des lésions tendineuses).
Hors mis la mobilisation des différents segments pour le maintien de la souplesse, cette technique met en avant la méthode active isométrique [23].

Méthode Duran modifiée de J 0 à J 21

• Apprentissage de l’auto-rééducation (voir méthode de Duran simple).
• Mobilisations segmentaires.
• La technique du "placé-tenu" [24] [25] [26] consiste à porter passivement le doigt en course moyenne puis interne et demander de tenir la position en isométrique environ cinq secondes avant un retour actif à la position de départ. Cet exercice peut être fait de façon globale, c'est-à-dire FCS et FCP ensemble ou alors, analytique FCS / FCP.

Cette technique du "placé-tenu" permet une récupération plus rapide car :

• Limite le risque d’adhérences grâce au glissement tendineux (contraction musculaire isométrique) tout en réduisant la traction sur les sutures [27] (risque de rupture ou d’allongement du  cal),
• Evite, par la contraction isométrique du muscle, le plissement du tendon sur son trajet,
• Annule les résistances internes dues au déplacement des segments digitaux,
• Permet de lever plus rapidement la sidération musculaire,
• Permet l’entretien du schéma moteur,
• Réorganise plus rapidement les fibres de collagène de la cicatrice grâce aux contraintes mécaniques et réduit donc le cal d’allongement [28] [29].

Méthode de Duran modifiée de J 21 à J 45

• Tous les exercices précédents sont réalisés en mode dynamique tout d’abord sans résistance dans les différentes courses.
• Puis passage au mode dynamique contre résistance :
  
  • du FCP / FCS en immobilisant P1 et P2
  • du FCS en immobilisant P1
  • en enroulement global du doigt

• Mêmes exercices avec le poignet en extension
• Récupération prudente de l’extension complète des chaines digitales par des postures mais aussi par le travail des interosseux.
• Travail global de la main pour les différentes prises incluant le ou les doigts lésés.
• Abandon progressif de l’attelle mais port nocturne jusqu’à J 60.

5.    CONCLUSION

Il est de mon avis, indispensable d’avoir une bonne communication entre le chirurgien, le patient et le rééducateur ne serais-ce que par la transmission du CRO permettant d’utiliser la technique rééducative la plus adaptée à la qualité de la réparation chirurgicale.

Cette rééducation doit aussi être confiée de préférence à un kinésithérapeute rôdé à ces techniques car les écueils sont nombreux, le plus redouté étant la rupture secondaire [30] [31] mettant à rude épreuve les différents protagonistes.
Une autre complication sera l’adhérence fibreuse nécessitant la ténolyse à distance qui démoralisera le patient non seulement à cause de la perspective d’une nouvelle intervention mais aussi d’un programme de récupération beaucoup plus long.
La dernière complication rencontrée est l’allongement du cal tendineux, normal dans un premier temps mais qui, s’il ne se réduit pas sous l’effet des contraintes de la rééducation, diminuera la mobilité active du doigt en course interne
La technique de Duran modifiée  ou la mobilisation active précoce [32] correspond à la tendance actuelle car semble réduire sensiblement selon Duran, les phénomènes d’adhérence grâce à une course tendineuse sans contrainte de 3 à 5 mm [33].


BIBLIOGRAPHIE

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[30] PECK F.H. BUCHER C.A. a comparative study of two methods of controlled mobilization of flexor tendon repairs in zone 2 J bone  joint surgery 1998, 23B, 1: 41-45
[31] ELLIOT D. MOIEMEN N.S. the rupture rate of acute flexor tendon repairs mobilized by the controlled active motion regimen J hand surg 1994, 19B, 5: 607-612
[32] LE LARDIC C. reeducation après suture des fléchisseurs kine scient oct 2008 7-10
[33] HICHCOCK T.F. et coll voir [19]

Congres

Prise de parole de Didier Vorms, kinesitherapeute a Paris, au cours du congres europeen de pathologie chirurgicale du membre superieur et de la main sur la reeducation apres section des tendons flechisseurs.

Cours de pathologie chirugicale du membre superieur et de la main

Kine_pathologie_chirurgicale_main.pdf

 

 

Reeducation du doigt en marteau ou Mallet Finger

par Didier Vorms - Kinesitherapeute - reeducation de la main

Le Mallet Finger ou doigt en maillet est la consequence d’une solution de continuite (= rupture) de l’appareil extenseur d’un doigt, privant d’extension active la phalange distale (P3).

A l’origine de ce traumatisme, on retrouve soit un mouvement d’extension actif contrarie de P3 provoquant une rupture ou une elongation de la bandelette (qui, a cet endroit est fine et plate) n’entrainant pas obligatoirement de douleur vive soit, un choc direct sur la face dorsale de la base de P3, provoquant alors une fracture qui emporte l’insertion de l’extenseur.

Le diagnostic est essentiellement clinique.

La radio de profil de l’articulation inter phalangienne distale (IPD) n’est necessaire que si la notion de choc est presente afin d’eliminer un trait de fracture articulaire (traitement chirurgical devant se discuter).  

(Photo Trait de fracture articulaire)

Aspect clinique du doigt en marteau

 

Generalement, le traitement est orthopedique, c’est-a-dire que l’on propose le port continu d’une attelle de Stack® qui maintient P3 en leger recurvatum pour rapprocher les berges du tendon lese ou détendre la bandelette terminale afin de permettre la fusion osseuse en cas de fracture ; je propose aussi le port d’une attelle que je realise evitant les points d’appuis qui deviennent mal toleres avec l’attelle de Stack® après quelques semaines de port continu (contact peau-plastique).

 

 

Attelle de Stack®

En effet, le systeme doit etre porte 24heures sur 24, pendant 6 a 8 semaines, fixe a la base (au niveau de la 2° phalange) par un Elastoplaste©. Ce montage laisse ainsi libre les articulations metacarpophalangienne (MP) et interphalangienne proximale (IPP) ainsi que les autres doigts.

Chaque semaine, le doigt doit etre nettoye, a la stricte condition que le patient maintienne P3 en hyper-extension avec l’autre main pour la duree de ces soins, des que l’attelle est enlevee (ou se faisant aider par une tierce personne).

Apres 6 semaines d’immobilisation en extension stricte, le patient consulte a nouveau afin de controler si P3 reste bien en extension.

Le praticien peut soit prolonger de deux semaines l’immobilisation si le resultat n’est pas parfait, soit donner son accord pour entreprendre le traitement kinesitherapique.

Ce traitement peut etre institue meme si le patient est vu avec retard (quelque fois un mois apres le traumatisme) dans ce cas, ce traitement orthopedique sera decale dans le temps en respectant la duree decrite precedemment.

PROTOCOLE DE REEDUCATION DU MALLET FINGER

La reeducation aura pour but de retonifier progressivement le systeme extenseur du doigt traumatise, au niveau muscle extenseur ainsi qu’au niveau du tendon pour reorganiser son cal fibreux en le soumettant a des contraintes progressives ce qui aura comme objectif de sensiblement diminuer sa longueur et parfaire l’extension active de P3.

Cette reeducation peut etre planifiee sur 12 seances (a raison de 2-3 seances par semaine).

L’attelle sera remise chaque nuit pendant encore 2 semaines pour eviter toute recidive mais aussi en port continu entre les seances si P3 montre à nouveau une tendance au flessum.

Reeducation a la premiere semaine post immobilisation

Lors de la seance initiale, un interrogatoire mettra en evidence les circonstances du traumatisme et les eventuels antecedents au niveau de la main concernee.

Le bilan se poursuivra par les mesures (voir plateau technique)

• d’amplitude articulaire (goniometrie)
• de la douleur (EVA)
• de la force (JAMAR)
• de la trophicité de la peau et de l’ongle.

A ce stade, les seances commencent par un massage circulatoire du doigt traumatise de l’extremite vers la racine afin de lutter contre l’œdeme entretenu par l’immobilisation.

On accordera une attention particuliere a la region inflammatoire en regard de la face dorsale de l’IPD, zone d’appui principale dans l’attelle mais aussi zone cicatricielle qui restera longtemps tres sensible.

Ce massage doux, ponctuel et excentrique, sera repete pendant 15 jours apres l’ablation de l’attelle, delai souvent necessaire pour que cette zone reprenne son aspect trophique normal.

Pour la pulpe du doigt restee "aveuglee" dans l’attelle, il faudra, par des sitmulis appropries, (reeducation sensitive) l’aider a retrouver ses qualites sensitives.

La phase active de la reeducation, principale partie du programme se fera toujours manuellement afin que le reeducateur puisse progressivement ajuster les resistances.

Cette premiere semaine sera consacree à des exercices avec resistance isometrique (sans deplacement de P3), la force etant appliquee en amont de la lesion soit, sur P2 (phalange intermediaire) pour que le cal cicatriciel soit mis en tension progressivement, essentiellement par diffusion.

P2     P3

Zone de la lesion

(Photo Doigt vu du dessus)

Application de la résistance

Dans le meme esprit de diffusion de la force, on demande au patient de tendre tous les doigts, main dans le prolongement de l’avant-bras et les extenseurs seront sollicites, en appuyant sur les ongles a l’exclusion du doigt atteint – bien entendu.

Il est possible de poser des resistances croissant sur P2 (voir çi-dessous)   P2


(Photo Resistance sur l’extenseur)                     (Photo Travail des interosseux)

Ce doigt étant "exclu" de la main, il est bon de faire travailler les interosseux par des inclinaisons laterales, doigt en extension ainsi que les flechisseurs superficiel et profond en le posant à plat sur un plan dur et demandant d’appuyer fortement la pulpe travail (isometrique des flechisseurs).

Reeducation a la deuxieme semaine post immobilisation

On reprendra avec plus ou moins d’insistance les exercices precedents en fonction de la confiance que le patient aura en son doigt et on y associera le début du travail dynamique de l’extenseur. Un exercice consiste (IPD en extension) a prendre comme position de depart, l’IPP a 30, 45 puis 90 degres de flexion et a appliquer sur la face dorsale de P2 une resistance manuelle et demander une extension active tout en conservant la MP tendue pour ne pas trop allonger la course du tendon extenseur.

Reeducation a la troisieme semaine post immobilisation

A ce stade, la derniere phalange doit presenter une extension active dynamique. On peut toutefois observer une flexion de quelques degres, due à un cal cicatriciel encore long et sur lequel les exercices suivants auront une action.

On commencera un travail isometrique en appliquant la resistance manuelle, bien dosee, sur la face dorsale de P3, doigt en parfaite extension puis, une autre serie d’exercices avec la MP flechie a 30, 45 et 90 degres.

A la fin de cette troisieme semaine, on demandera un travail prudent de la flexion active de P3 en la limitant aux 30 premiers degres (pour eviter de distendre le cal cicatriciel) afin de lever la raideur articulaire de l’IPD liee à l’immobilisation

Reeducation a la quatrieme semaine post immobilisation

On abordera enfin le travail dynamique concentrique contre resistance au niveau de la derniere phalange qui se subdivisera en dynamique concentrique puis dynamique excentrique.

Au cours du premier stade, on demande au patient de flechir P3 de seulement 10 degres et on applique une resistance manuelle a l’extension dosee de façon a permettre le mouvement. Par la suite, il faut evoluer de 10 degres en 10 degres sans depasser 45 degres.

Pour terminer le programme, le travail dynamique excentrique consiste a appliquer une force manuelle sur la face dorsale de P3 et demander au patient de freiner la descente de P3 dans le amplitudes comparables au cote oppose.

Conclusion

On comprend donc que le traitement du mallet finger par attelle de Stack® demande,

• de la part du reeducateur une vigilance particuliere au niveau de la technique, c'est-a-dire dans le dosage attentif des forces mais aussi le respect de la chronologie pour ne pas desorganiser la cicatrisation (risque de rupture secondaire du cal et obligation de recommencer le traitement a son debut)

• de la part du patient une bonne comprehension du schema therapeutique, long et contraignant, avec, a l’evidence, une grande disproportion entre "la petite importance" du traumatisme, le petit segment concerne et la rigueur ainsi que la longueur du traitement.